Στη δημοσιότητα δόθηκε σήμερα, Πέμπτη 27 Φεβρουαρίου, το πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για τη φονική σύγκρουση των τρένων στα Τέμπη. Από το δυστύχημα τη ζωή τους έχασαν 57 άνθρωποι.
Οι αιτιώδεις παράγοντες της σύγκρουσης σύμφωνα με το πόρισμα για τα Τέμπη
Το πόρισμα παρουσιάζει ως αιτίες της σύγκρουσης τις εξής:
- Ο σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο προκειμένου να ορίσει τη διαδρομή για τον συρμό IC-62 για να φύγει από τον σταθμό Λάρισας προς τα βόρεια, προς Νέους Πόρους, βάσει της οποίας θα είχαν ρυθμιστεί σωστά όλες οι αλλαγές. Αντίθετα, χειρίστηκε τις μεμονωμένες αλλαγές χειροκίνητα και, ενώ το έκανε, ξέχασε να τοποθετήσει τις αλλαγές 118 A/B στην «κύρια» θέση, οδηγώντας έτσι τον συρμό IC-62 προς την αντίθετη κατεύθυνση από την κανονική διαδρομή. Αυτό το λάθος εξακολούθησε να περνάει απαρατήρητο από τον σταθμάρχη μετά από την αναχώρηση του IC-62.
- Αυτές οι ενέργειες και οι αποφάσεις του σταθμάρχη πρέπει να γίνουν κατανοητές στο δύσκολο επιχειρησιακό πλαίσιο το οποίο είχε να αντιμετωπίσει εκείνο το βράδυ. Δεδομένων των διαθέσιμων στοιχείων, είναι πολύ απίθανο ο σταθμάρχης να είχε την πρόθεση να βάλει τον συρμό IC-62 στην αντίθετη τροχιά. Ο πίνακας ελέγχου που έπρεπε να χρησιμοποιήσει για τον απομακρυσμένο χειρισμό των αλλαγών μπορεί να είναι εύκολος στη χρήση από πιο έμπειρους σταθμάρχες, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση όταν ο σταθμάρχης δεν είναι αρκετά έμπειρος. Αυτό ίσχυε για τον σταθμάρχη εκείνης της βάρδιας, καθώς ο πίνακας ελέγχου περιείχε χρήσιμες πληροφορίες σε διαφορετικά σημεία, χρησιμοποιήθηκαν εναλλακτικά διαφορετικοί τρόποι λειτουργίας των αλλαγών και δεν υπήρχαν σαφείς γραπτές οδηγίες.
- Επιπλέον, ο κανονικός φόρτος εργασίας του επιβαρύνθηκε ιδιαίτερα από μια σειρά πρόσθετων παραγόντων. Υπήρξε μια σειρά από τεχνικές βλάβες, τόσο προσωρινές όσο και πιο μόνιμες, οι οποίες δημιούργησαν πρόσθετες αρμοδιότητες ή δυσχέραναν τα καθήκοντά του. Έπρεπε να αντιμετωπίσει έναν άνευ προηγουμένου αριθμό επικοινωνιών, πολλές από τις οποίες δεν είχαν άμεση σχέση με το καθήκον του να ελέγχει την κυκλοφορία των τρένων. Επιπλέον, ο σχεδιασμός του περιβάλλοντος εργασίας, λόγω της θέσης των διαφόρων μέσων που χρησιμοποιούνται, δεν επιτρέπει τη διεξαγωγή συνομιλιών και ταυτόχρονα την παρακολούθηση της κυκλοφορίας των τρένων. Τέλος, την προσοχή του και την συναισθηματική του κατάσταση, επηρέασε η διόρθωση ενός λάθους που έκανε, όταν προηγουμένως καθόρισε τη διαδρομή για ένα άλλο εισερχόμενο, τοπικό τρένο.
- Ακολούθως, η άδεια για την αμαξοστοιχία IC-62, να αναχωρήσει από τον σταθμό Λαρίσης προς βορρά, δόθηκε προφορικά από τον σταθμάρχη Λάρισας και δεν επιβεβαιώθηκε μέσω επανάληψης από τους μηχανοδηγούς της IC-62. Αυτό έμεινε χωρίς αντίδραση από τον σταθμάρχη, αφήνοντας ασαφές το πώς έγινε κατανοητό το μήνυμα από τους μηχανοδηγούς.
- Αυτή η αλληλουχία δραστηριοτήτων επηρεάστηκε σε μεγάλο βαθμό από τη γενική έλλειψη αυστηρής εφαρμογής της προδιαγεγραμμένης μεθοδολογίας δομημένης επικοινωνίας. Επιπλέον, η μεθοδολογία που ορίζεται στους ελληνικούς κανονισμούς είναι ξεπερασμένη σε σύγκριση με τα πιο πρόσφατα διεθνή πρότυπα. Τέλος, η χρήση ενός ανοιχτού καναλιού ραδιοεπικοινωνίας, όπως συνηθίζεται στους ελληνικούς σιδηροδρόμους, δεν επιτρέπει άμεσες και χωρίς διακοπή επικοινωνίες ασφαλείας μεταξύ σταθμάρχων και μηχανοδηγών.
- Εν τέλει ξεπεράστηκε το πιθανό (χρονικό) όριο, στο οποίο οι μηχανοδηγοί του IC-62 θα μπορούσαν να αντιδράσουν στις αντικρουόμενες πληροφορίες μεταξύ της θέσης των αλλαγών και της χορηγηθείσας άδειας κυκλοφορίας. Αν και ήταν αναμενόμενο να σταματήσουν μπροστά από τις λανθασμένα ρυθμισμένες αλλαγές 118 A/B και να επικοινωνήσουν με τον σταθμάρχη για να λάβουν σαφείς οδηγίες, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι οι μηχανοδηγοί της αμαξοστοιχίας IC-62 αντέδρασαν στη θέση των αλλαγών, η οποία δεν ήταν συμβατή με τη ληφθείσα εντολή. Ο κύριος παράγοντας που μπορεί να το εξηγήσει αυτό, είναι ότι ήταν συνηθισμένο φαινόμενο να κατευθύνονται οι μηχανοδηγοί στην αντίθετη γραμμή. Αυτό είχε συμβεί και νωρίτερα την ίδια ημέρα στο επίμαχο τμήμα, μεταξύ Λάρισας και Νέων Πόρων. Επίσης, οι εμπλεκόμενοι μηχανοδηγοί οδήγησαν στην αντίθετη γραμμή για να φτάσουν στο σταθμό Λαρίσης, από το Παλαιοφάρσαλο.
«Χάθηκαν πολύτιμα στοιχεία»
Πρώτος ομιλητής ήταν ο Χρήστος Παπαδημητρίου ο οποίος ανέφερε πως «τη βραδιά του δυστυχήματος ο οργανισμός ήταν ανύπαρκτος», ενώ πρόσθεσε πως «η μη ιεροποίηση του χώρου δυστυχήματος είχε ως συνέπεια να χαθούν πολύτιμα στοιχεία. Οι συγγενείς έκαναν πολύτιμο έργο… Τους ευχαριστούμε».
Λάθος χειρισμός
«Ο σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτόματη χάραξη, άφησε κατά λάθος την αλλαγή 118 στη διαγώνιο. Ήταν μεγάλο λάθος χειρισμού», είπε ο κ. Καπετανίδης, όμως στη συνέχεια πρόσθεσε πως «η μέρα ήταν γεμάτη βλάβες και καθυστερήσεις. Η διπλή γραμμή είχε γίνει μονή. Ο άνθρωπος είχε να αντιμετωπίσει τεράστιο αριθμό επικοινωνιών. Η δικλείδα ασφαλείας ήταν δύο λαμπάκια στον πίνακα ελέγχου. Δεν τα είδε. Είχε συναισθηματική φόρτιση από προηγούμενο λάθος».
Χαρακτηριστικά τόνισε πως «το προσωπικό εργαζόταν πέρα από το όριο που είναι ανθρωπίνως αποδεκτό» οπότε είναι λογικό επόμενο να συμβαίνουν τέτοια λάθη.
Πιθανή η παρουσία αγνώστου καυσίμου για την πυρόσφαιρα
Ενώ, ο ίδιος κατέληξε στο ότι τα περισσότερα από τα θύματα πέθαναν από μηχανικά αίτια, «τα οχήματα δεν είναι σχεδιασμένα να αντέχουν συγκρούσεις με περισσότερα από 36 χιλιόμετρα την ώρα», είπε. «Η πυρόσφαιρα ήταν πολύ μεγάλη. Καταλήξαμε ότι δεν υπήρξε ένδειξη ότι το σιδηροδρομικό υλικό προκάλεσε τη φωτιά. Πιθανή είναι η παρουσία αγνώστου καυσίμου», πρόσθεσε.
Σημειώνεται μάλιστα στο πόρισμα: «Εν τω μεταξύ, σχηματίστηκε μια τεράστια πυρόσφαιρα, η οποία φαινόταν να κινείται με τον επιβατικό συρμό. Στις πυρκαγιές που προκλήθηκαν στο έδαφος, χαμηλότερα, κάηκαν ολοσχερώς το εστιατόριο και το βαγόνι δεύτερης θέσης.»
«Είχαμε απώλεια πληροφοριών ζωτικής σημασίας»
Τον λόγο πήρε ο Αστέριος Αλεξάνδρου ο οποίος αναφέρθηκε στο γεγονός ότι έχουν χαθεί πολύ σημαντικά στοιχεία για να μπορέσει να αποδοθεί η αλήθεια. «Δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου του δυστυχήματος. Είχαμε απώλεια πληροφοριών ζωτικής σημασίας», είπε χαρακτηριστικά.
«Η ΡΑΣ δεν εντόπισε κρίσιμες αδυναμίες στο θέμα της ασφάλειας. Αρκετές από αυτές εντοπίστηκαν στη συνέχεια», πρόσθεσε.
